好睡眠

编审专家：

张镭 中日友好医院 药剂科 副主任药师

自春节以来，出于疫情防控的需要，大家节假日一再延长，居家休息。不能随意外出的憋闷，对疫情形势的担忧，对自身及亲人健康的牵挂，以及对工作岗位的忧虑等等，这些或多或少地使人们产生焦虑不安的情绪，有的人甚至会因此失眠或失眠加重，尤其是中老年人，据调查50岁以上失眠者占总失眠人数的40%，60～90岁慢性失眠率可高达90%。非常时刻，如何解决失眠给大家带来的困扰，这里简单给大家普及一下失眠与用药，确保合理使用和用药安全。

一、失眠的表现和分类

失眠的临床表现一般有：入睡时间超过30分钟；夜间觉醒次数超过2次或凌晨早醒；多噩梦；一天总的睡眠时间少于6小时；有日间残留效应，如次日早晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等

根据《中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3 )》失眠症的诊断标准，失眠可分为：

原发性失眠：几乎以失眠为唯一症状；具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念；对睡眠数量、质量的不满，引起明显的苦恼或社会功能受损；至少每周发生3次，病程已达1个月；排除躯体疾病或精神障碍症状导致的情况。

继发性失眠：由疼痛、焦虑、抑郁或其他可查证因素引起的失眠。

二、治疗原则

失眠的治疗取决于其潜在的病因、其主诉的病情和病程的长短，因此因人制宜制定个体化的治疗方案非常必要。非药物治疗无效时，药物治疗可帮助人们改善睡眠状态，但药物治疗不可避免地带来一些不良反应，理想的镇静催眠药物应能快速诱导睡眠，对睡眠结构无影响，无次日残留作用，不影响记忆功能，无呼吸抑制作用，长期使用无依赖或戒断症状。

短期失眠：一般来说不用担心，通过适当的心理疏导和治疗，解除其紧张因素，改善自身对环境的适应能力；对患者进行精神松弛方面的劝告和训练，指导安排合理的睡眠时间，养成良好的睡眠习惯，一般不需要药物治疗。若必须使用安眠药，可给予低剂量、半衰期短的短效安眠药，时间不超过3周；或间断给药，如服药1～2天睡眠很好，就可减少用量，或再维持1～2天。使用最低剂量的药物最大程度改善睡眠非常的重要，避免产生不必要的依赖，也便于状态改善时及时停药。

慢性失眠：患者应咨询相关专家，经专业的神经、精神和心理等方面的评估方能确诊，如有精神障碍者必须接受正规治疗。药物治疗必须与睡眠卫生教育、心理治疗等同时进行，且仅作为达到定时睡觉、形成良好的睡眠生理节奏，打断失眠的恶性循环，消除对失眠的恐惧和焦虑，减少较多情绪和生理觉醒这一目的而采取的辅助手段。服药8周内应及时对患者的病情进行再评估。

三、药物治疗

非药物治疗无法控制的失眠，要适当使用药物控制。既往所使用的巴比妥类等药物由于存在明显的宿睡、反跳和滥用危险，已逐渐淘汰。目前临床常用的治疗失眠药物主要包括：苯二氮䓬类受体激动剂、褪黑素受体激动剂和部分具有镇静催眠作用的抗抑郁药物。其中，苯二氮䓬类受体激动剂又分为苯二氮䓬类药物和非苯二氮䓬类药物。以地西泮（安定）、艾司唑仑（舒乐安定）为代表的苯二氮䓬类药物虽能改善失眠者的入睡困难并能增加睡眠量，但其改变了睡眠脑电活动的生理模式，并会产生日间困倦、头昏、肌张力减低、跌倒甚至认知功能减退等副作用。目前上市的新型镇静催眠药主要包括非苯二氮䓬类药物、褪黑素和褪黑素受体激动剂等。这些药物起效快、疗效明显，“宿睡作用”少、耐受性及依赖性较低，逐渐成为治疗失眠的主要手段。针对抑郁症引发的失眠症，可使用具有镇静作用的抗抑郁药。

（一）非苯二氮䓬类药物

主要代表药物佐匹克隆、右佐匹克隆、唑吡坦和扎来普隆。这些药物起效快，无明显“宿睡作用”、反跳性失眠及戒断症状，但不推荐长期使用。其中扎来普隆的半衰期最短，因此患者在半夜不能入睡时仍可服用，常见不良反应有头晕、瞌睡等；佐匹克隆和右佐匹克隆可以治疗各种类型失眠症，可在临睡前服用。不良反应有口苦、味觉障碍等。

需要注意的是，佐匹克隆和右佐匹克隆因其肌肉松弛作用可能引起呼吸抑制，失代偿的呼吸功能不全患者，重症肌无力、重症睡眠呼吸暂停综合征患者禁用；副反应与剂量相关，使用最低有效剂量是非常重要的，尤其对老年患者； 唑吡坦仅限用于严重睡眠障碍（如偶发性失眠症和暂时性失眠症）的短期治疗，在严密医疗监护下最长只可使用4周，另外该药可使部分患者出现早醒甚至抑郁症状，抑郁型精神病患者禁用。使用这些药物时必须严格禁酒，此外，次日可能有嗜睡现象。用药期间应避免高空作业、从事机械操作或驾驶汽车等，停药时须逐渐减量。

此外，2019年4月30日美国食品药品管理局（FDA）发布警告：既往使用佐匹克隆、扎来普隆和唑吡坦若发生过异常睡眠行为（包括梦游、睡眠驾驶和在不完全清醒的情况下从事其他活动等）的患者列为禁忌人群。

（二）褪黑素和褪黑素受体激动剂

褪黑素是一种由脑松果体分泌的激素，是被证明与睡眠有关的内源性物质，通过对内分泌系统的调节而起作用。适用于治疗睡眠节律障碍，包括睡眠位相滞后障碍、时差反常、倒班作业引起的睡眠障碍、盲人及脑损伤者的睡眠障碍等。褪黑素与谷维素、维生素B6合用可增强催眠效果、诱导催眠作用。

褪黑素受体激动剂包括雷美尔通、阿戈美拉汀等。雷美尔通可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，可用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍。由于没有药物依赖性，也不会产生戒断症状，已获准长期治疗失眠。阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂，也是5-羟色胺受体拮抗剂，因此具有抗抑郁和催眠双重作用，能够改善抑郁睡眠障碍，缩短睡眠潜伏期，增加睡眠连续性，且几乎无撤药综合征，需要注意的是它会增加肝损害的风险，需定期监测肝功能。

失眠了？快试试这份“睡眠处方”

疫情影响，今年我们度过了一个超长的春节假期。 终于到了不出门也能为国家做贡献的时候了，对年轻人来说，在家隔离等于有大把的时间可以挥霍。于是，熬夜刷剧、打游戏的不在少数；晚上不睡、白天不起，每天吃了睡、睡了吃，也成了常态。觉是睡得更多了，身体

（三）镇静性抗抑郁药

失眠是抑郁症发病早期最常见症状，也是患者最急需解决的问题。对于因抑郁引起的失眠，不能单纯使用安眠药或行为治疗，还要选用镇静性抗抑郁药物。常用药物有三环类抗抑郁药、曲唑酮、米氮平等。

三环类抗抑郁药：主要有多塞平和阿米替林，是抑郁症相关失眠治疗的首选用药，还可用于传统催眠药物治疗无效、有药物滥用病史或有其他药物禁忌史的失眠患者。小剂量多塞平 (<6mg) 已被FDA批准用于慢性失眠。其优点是不破坏正常睡眠结构，另一特点是没有依赖性，可以治疗药物依赖戒断后的焦虑、抑郁症状，帮助依赖的患者停药，适用于苯二氮䓬类药物依赖性失眠症。

曲唑酮的镇静催眠剂量(50～100mg)通常低于其抗抑郁的剂量，可以用于改善抑郁症患者的失眠症状，是很好的合并用药。但曲唑酮作为镇静催眠药治疗非抑郁症性失眠的经验证据非常有限，一般不推荐使用。最常见的不良反应是嗜睡，用药期间不宜参加需要高度集中注意力、警觉度要求高的活动，如驾驶、高空作业等。因阻断肾上腺素α受体还会产生直立性低血压，使用时一定要注意。另外，该药应在餐后服用，禁食或空腹服药可能会使头晕或头昏增加。

米氮平：具有抗抑郁、抗焦虑和改善睡眠（早醒）的作用。米氮平不产生直立性低血压，嗜睡反应也较曲唑酮轻，但常见食欲增加并导致体重增加。

最后要特别提醒大家，治疗失眠的药物大部分为特殊管理药品，一定要在医生和药师的指导下使用。如果大家近期内因疫情引起的短暂性失眠，对第二天的生活和学习没有影响时，一般不建议使用药物治疗，以避免药物干预带来的负面效应。

【小贴士】

一些可以改善睡眠的建议

养成良好的睡眠习惯，睡前不要看手机，不要熬夜，按时就寝。

睡前可以喝一杯温牛奶，但不要喝太多的水或浓茶、咖啡等有兴奋作用的饮料。

营造有益睡眠的环境，寝室应安静、温度适宜、灯光暗淡。

不要过度关注疫情，减少负面因素带来的心理压力影响。

多做一些休闲放松的事情，排解负面情绪，如读书、听舒缓的音乐等。

在双膝间、腰间放置枕头可增加患者睡眠舒适感。对于背部有疾患的人，侧卧并在双膝间放置枕头，有助睡眠。

当入睡困难时，起床做一点事情，比如阅读或洗个热水澡，要比躺在床上努力入睡要有效得多。

参考文献

1.苏亮，陆峥. 2017年中国失眠症诊断和治疗指南解读[J]. 世界临床药物，2018，39(04)：217-222；

2.曲卫敏，黄志力. 失眠机制及药物治疗[J]. 中国药理学与毒理学杂志，2019，33（10）：824；

3.王占璋，尚德为，倪晓佳. 镇静催眠药物治疗抑郁症共病失眠的研究现状[J]. 中国临床药理学杂志，2018，34(01)：77-80。

4.胡大一.默克家庭医学手册.第3版.北京：人民卫生出版社，2014.

5.https://mp.weixin.qq.com/s/Z5b3kwTKdCV1_kHeZWclHw