#疫情下的慢病管理##中国药师上前线##关注新型肺炎#

自从春节以来，大家节假日一再延长。居家这么多天，当发现小区周边出现确诊新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）病例时；当自己在家嗓子不舒服干咳两声，担心自己是否被感染时；天天关注疫情变化，确诊病例越来越多时......绝大多数人都会或多或少地产生焦虑不安的情绪，有的人甚至会失眠或失眠加重，尤其是中老年人，据调查50岁以上失眠者占总失眠人数的40%，60~90岁慢性失眠率竟高达90%。非常时刻，如何解决失眠给大家带来的困扰，下面我简单给大家普及一下失眠与用药，确保合理使用和用药安全。

1. 失眠的表现和分类

失眠的临床表现一般有：入睡时间超过30分钟；夜间觉醒次数超过2次或凌晨早醒；多噩梦；总的睡眠时间少于6小时；有日间残留效应，如次日早晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。

根据《中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3 )》失眠症的诊断标准，失眠可分为：

①原发性失眠：几乎以失眠为唯一症状；具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念：对睡眠数量、质量的不满，引起明显的苦恼或社会功能受损；至少每周发生3次，病程已达1个月；排除躯体疾病或精神障碍症状导致的情况。

②继发性失眠：由疼痛、焦虑、抑郁或其他可查证因素引起的失眠。

根据睡眠障碍国际分类第三版 (ICSD-3)，失眠症可分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症。其中慢性失眠症的诊断标准必须同时满足以下6条：

1) 睡眠症状标准：存在1条或以上症状：

(1)入睡困难；

(2)睡眠维持困难；

(3)比期望的起床时间醒来早；

(4)在适当的时间点不肯上床睡觉；

(5)没有父母或照顾者干预难以入睡。

2) 日间症状标准：与夜间睡眠困难相关的1条或以上：

(1)疲劳或萎靡不振；

(2)注意力、专注力或记忆力下降；

(3)社交、家庭、职业或学业等功能损害；

(4)情绪不稳或易激惹；

(5)日间瞌睡；

(6)行为问题(例如：活动过度、冲动或攻击性)；

(7)动力、精力或工作主动性下降；

(8)易犯错或易出事故；

(9)对自己的睡眠质量非常关切或不满意。

3) 排除标准，即非不合适的睡眠机会 (如充足的睡眠时间) 或环境 (如黑暗、安静、安全、舒适的环境) 所导致的失眠。

4) 病程标准，至少每周出现3次。

5) 病程标准，睡眠困难及相关日间症状持续至少3个月。

6) 排除标准，这些睡眠困难和相关的日间症状不能被其他的睡眠障碍更好地解释。

而短期失眠症的诊断标准与慢性失眠症类似，但病程少于3个月，且没有频率的要求[1]。诊断失眠症的流程图如下：

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2. 治疗原则

失眠的治疗取决于其潜在的病因、其主诉的病情和病程的长短，因此因人制宜制定个体化的治疗方案非常必要。非药物治疗无效时，药物治疗可帮助人们改善睡眠状态，但药物治疗不可避免的带来一些不良反应，理想的镇静催眠药物应能快速诱导睡眠，对睡眠结构无影响，无次日残留作用，不影响记忆功能，无呼吸抑制作用，长期使用无依赖或戒断症状。

(1) 短期失眠：一般来说不用担心，通过适当的心理疏导和治疗，解除其紧张因素，改善自身对环境的适应能力；对患者进行精神松弛方面的劝告和训练，指导安排合理的睡眠时间，养成良好的睡眠习惯，一般不需要药物治疗。若必须使用安眠药，可给予低剂量、半衰期短的短效安眠药，时间不超过3周；或间断给药，如服药1～2天睡眠很好，就可减少用量，或再维持1～2天。使用最低剂量的药物最大程度改善睡眠非常的重要，避免产生不必要的依赖，也便于状态改善时及时停药。

(2) 慢性失眠：患者应咨询相关专家，经专业的神经、精神和心理等方面的评估方能确诊，如有精神障碍者必须接受正规治疗。药物治疗必须与睡眠卫生教育、心理治疗等同时进行，且仅作为达到定时睡觉、形成良好的睡眠生理节奏，打断失眠的恶性循环，消除对失眠的恐惧和焦虑，减少较多情绪和生理觉醒这一目的而采取的辅助手段。服药8周内应及时对患者的病情进行再评估。

3．药物治疗

非药物治疗无法控制的失眠，要适当使用药物控制。既往所使用的巴比妥类等药物由于存在明显的宿睡、反跳和滥用危险，已逐渐淘汰。临床使用的苯二氮䓬类药物虽能增加睡眠量，但改变了睡眠脑电活动的生理模式，副作用多且易耐受。研发的新型镇静催眠药主要包括非苯二氮䓬类药物、褪黑素和褪黑素受体激动剂等[2]。这些药物起效快、疗效明显，“宿睡作用”少、耐受性及依赖性较低，逐渐成为治疗失眠的主要手段。针对抑郁症引发的失眠症，可使用具有镇静作用的抗抑郁药。

3.1 非苯二氮䓬类药物

主要代表药物佐匹克隆、右佐匹克隆、唑吡坦和扎来普隆。这些药物起效快，无明显“宿睡作用”、反跳性失眠及戒断症状，但不推荐长期使用。其中扎来普隆的半衰期最短，因此患者在半夜不能入睡时仍可服用，常见不良反应有头晕、瞌睡等；佐匹克隆和右佐匹克隆可以治疗各种类型失眠症，可在临睡前服用，不良反应有口苦、味觉障碍等；唑吡坦过量时反应较大，这也有助于减少用药成瘾。

需要注意的是：佐匹克隆和右佐匹克隆因其肌肉松弛作用可能引起呼吸抑制，失代偿的呼吸功能不全患者，重症肌无力、重症睡眠呼吸暂停综合症患者需禁用；它一些副反应是剂量相关的，使用最低有效剂量是非常重要的，尤其对老年患者； 唑吡坦仅限用于严重睡眠障碍（如偶发性失眠症和暂时性失眠症）的短期治疗，在严密医疗监护下最长只可使用4周，另外该药可使部分患者出现早醒甚至抑郁症状，抑郁型精神病患者禁用。使用这些药物时必须严格禁酒，此外，次日可能有嗜睡现象，应避免高空作业、从事机械操作或驾驶汽车等，停药时须逐渐减量。

此外，2019年4月30日美国食品药品管理局（FDA）发布警告：既往使用佐匹克隆、扎来普隆和唑吡坦若发生过异常睡眠行为（包括梦游、睡眠驾驶和在不完全清醒的情况下从事其他活动等）的患者列为禁忌人群。

3.2 褪黑素和褪黑素受体激动剂

褪黑素是一种由脑松果体分泌的激素，是被证明与睡眠有关的内源性物质，通过对内分泌系统的调节而起作用。适用于治疗睡眠节律障碍，包括睡眠位相滞后障碍、时差反常、倒班作业引起的睡眠障碍、盲人及脑损伤者的睡眠障碍等。褪黑素与谷维素、维生素B6合用可增强催眠效果、诱导催眠作用。

褪黑素受体激动剂包括雷美尔通、阿戈美拉汀等。雷美尔通可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，可用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍。由于没有药物依赖性，也不会产生戒断症状，已获准长期治疗失眠。阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂也是5-羟色胺受体拮抗剂，因此具有抗抑郁和催眠双重作用，能够改善抑郁睡眠障碍，缩短睡眠潜伏期，增加睡眠连续性，且几乎无撤药综合征，需要注意的是它会增加肝损害的风险，需定期监测肝功能。

3.3 镇静性抗抑郁药[3]

失眠是抑郁症发病早期最常见症状，也是患者最急需解决的问题。对于因抑郁引起的失眠，不能单纯使用安眠药或行为治疗，还要选用镇静性抗抑郁药物。常用药物有三环类抗抑郁药、曲唑酮、米氮平等。

三环类抗抑郁药：主要有多塞平和阿米替林，是抑郁症相关失眠治疗的首选用药，还可用于传统催眠药物治疗无效、有药物滥用病史或有其它药物禁忌史的失眠患者。小剂量多塞平 (<6mg) 已被FDA批准用于慢性失眠。研究表明该药能改善老年性失眠和帕金森患者失眠， 推荐剂量为3mg每天。

曲唑酮：具有良好的抗焦虑和抗抑郁作用。其能有效减少抑郁失眠患者夜间觉醒和早醒，提高睡眠效率，延长总睡眠时间。其优点是不破坏正常睡眠结构，另一特点是没有依赖性，可以治疗药物依赖戒断后的焦虑、抑郁症状，帮助依赖的患者停药，适用于苯二氮䓬类药物依赖性失眠症。曲唑酮的镇静催眠剂量(50～100mg)通常低于其抗抑郁的剂量，可以用于改善抑郁症患者的失眠症状，是很好的合并用药。但曲唑酮作为镇静催眠药治疗非抑郁症性失眠的经验证据非常有限，一般不推荐使用。最常见的不良反应是嗜睡，用药期间不宜参加需要高度集中注意力、警觉度要求高的活动，如驾驶、高空作业等。因阻断肾上腺素α受体还会产生直立性低血压，使用时一定要注意。另外，该药应在餐后服用，禁食或空腹服药可能会使头晕或头昏增加。

米氮平：具有抗抑郁、抗焦虑和改善睡眠（早醒）的作用。米氮平不产生直立性低血压，嗜睡反应也较曲唑酮轻，但常见食欲增加并导致体重增加。

3.4 抗失眠中成药

中医将失眠称为“不寐”、“不得卧”、“目不瞑”等，多由情志所伤，劳逸失调，饮食不节及素体虚弱等原因，导致阴阳失调，从而心神不宁，心神不能正常调节寤寐，造成不寐证。根据辩证一般分为五型：肝郁化火型、痰热内扰型、阴虚火旺型、心脾两虚型和心虚胆怯型。应用中药治疗失眠时一定要辨证施治，中医专家在治疗原发性失眠时多将安神药作为基础药物，再根据病机配伍使用补虚、清热、化痰和疏肝行气等功效的药物。如果是肝郁化火，可使用龙胆泻肝丸；如果痰热内扰型，可用珍珠末；若是阴虚火旺可应用知柏地黄丸、百乐眠胶囊来调理；心脾两虚型可用归脾丸、柏子养心丸 (片)；心虚胆怯型可考虑枣仁安神胶囊等。

再次提醒大家，治疗失眠的药物大部分为特殊管理药品，一定要在医生和执业药师的指导下使用。如果大家近期内因新冠疫情引起的短暂性失眠，对第二天的生活和学习没有影响时，一般不建议使用药物治疗，避免药物干预带来的负面效应。

建议大家养成良好的睡眠习惯。很多年轻人在上床之后仍然是手机或平板不离手，熬夜成为家常便饭。个人建议，手机可定个闹钟提醒睡觉，睡觉的时候手机、平板放在离床一米或更远的地方；睡前可以喝一杯温牛奶，但不要喝太多的水或浓茶、咖啡等有兴奋作用的饮料；睡前不要做剧烈运动或引起情绪剧烈波动的事情，睡前可以听一首舒缓的音乐，卧室环境也要安静、舒适，可用眼罩或耳塞减少视听觉干扰；白天不要睡觉，或者小睡（时间不能太长，一般控制在15分钟到1个小时以内）；在家按时做做广播体操、练瑜伽、俯卧撑或仰卧起坐等运动，做到劳逸结合；不要过度关注新冠疫情，可以做一些自己喜欢做的事，如看书、画画、弹琴、与家人在一起聊天但不谈论疫情等等，分散一下注意力。此外，为应对新冠肺炎疫情对大家造成的心理影响，南京脑科医院江苏省心理危机干预热线开通，为困境中的同胞筑起战“疫”心理防护墙，提供专业的心理援助服务，有需要的人士可拨打热线电话：025-83712977、025-12320-5，让我们一起为打赢这场疫情防控阻击战贡献自己的绵薄之力！

参考文献

[1] 苏亮，陆峥. 2017年中国失眠症诊断和治疗指南解读[J]. 世界临床药物，2018，39(04)：217-222；

[2] 曲卫敏，黄志力. 失眠机制及药物治疗[J]. 中国药理学与毒理学杂志，2019，33（10）：824；

[3] 王占璋，尚德为，倪晓佳. 镇静催眠药物治疗抑郁症共病失眠的研究现状[J]. 中国临床药理学杂志，2018，34(01)：77-80。

作者简介：李泰平，硕士，副主任药师，南京医科大学PBL导师，中国医院协会医院质评员，南通市“226高层次人才”。Email：njmultp@163.com。

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